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TRAQUEOSTOMIA

Texto abaixo adaptado do artigo: Ricz HMA, Filho FVM, Freitas LCC, Mamede RCM. Traqueostomia. Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1): 63-9.

 

 

Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, tornando a via aérea pérvia. Essencialmente, é utilizada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de

secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória ou para fornecer uma via aérea estável em pacientes com intubação traqueal prolongada.

 

 

Indicações

 

As indicações são:

 

  • permitir ventilação mecânica em IOTs  prolongadas;

  • como manobra para liberar uma obstrução de via aérea;

  • permitir higiene pulmonar;.

  • permitir a ventilação em pacientes com debilidade na musculatura respiratória por diminuir o espaço morto.

 

A indicação mais eminente para a traqueostomia é a obstrução da via aérea, que pode ocorrer devido a: 

 

  • processos inflamatórios da via aérea superior;

  • tumores volumosos envolvendo faringe, laringe, traqueia e o esôfago, que obstruem o fluxo aéreo;

  • traumatismos craniomaxilofaciais;

  • traumatismos laringotraqueais;

  • anomalias congênitas com obstrução da laringe ou traqueia;

  • compressões extrínsecas de tumorações ou de lesões vasculares cervicais;

  • paralisias bilaterais de pregas vocais;

  • estenoses laringotraqueais;

  • corpos estranhos laríngeos;

  • ingestão e aspiração de agentes químicos cáusticos ou ácidos.

 

Existem situações em que se indica a traqueostomia para evitar a obstrução da via aérea, como complemento a tratamentos cirúrgicos ou endoscópicos, mantendo a permeabilidade da via aérea durante o procedimento e também no pós-operatório imediato.

 

Técnica cirúrgica

 

Primeiramente, cheque os parâmetros de coagulação sanguínea e faça a inspeção do pescoço do paciente, em busca de: pescoço obeso ou curto ,bócios, massas pulsáteis ou neoplasias, infecções locais, além da restrição de mobilidade.

 

A traqueostomia deve ser feita preferencialmente em centro cirúrgico. A escolha da cânula de traqueostomia  deve ser feita antes do procedimento,levando-se em conta as necessidades do paciente. Uma vez determinado o tipo de cânula, diversos calibres devem ser colocados na mesa cirúrgica.

A) Posição do paciente

O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, adotando hiperextensão cervical, utilizando um coxim sob o dorso e rodilha para sustentara cabeça.

 

B) Reparos anatômicos

Os principais pontos de reparo são: borda inferior da cartilagem tireóide, membrana cricotireóidea,cartilagem cricóide e fúrcula esternal. Antecedendo a palpação e identificação dospontos anatômicos deve ser feita assepsia do campo operatório, desde a borda inferior da mandíbula até aregião peitoral, inferiormente, e lateralmente até aborda lateral dos músculos esternocleidomastóideos

 

C) Anestesia

Para uma cirurgia mais tranquila, se possível, recomenda-se realizá-la sob anestesia geral e com o paciente intubado. A anestesia local é infiltrada sequencialmenteutilizando-se lidocaína 2% com vasoconstritor. A pele e subcutâneo devem ser infiltrados primeiro, aprofundando depois a injeção do anestésicopara os tecidos mais posteriores. A traqueia deve ser anestesiada para diminuir o reflexo de tosse. A injeção do anestésico local deve ser efetuada mesmo em pacientes sob anestesia geral.

 

D) Incisão da pele

A incisão da pele pode ser realizada de duas formas: longitudinal ou transversal.

 

E) Dissecção da musculatura

Após incisão da pele com bisturi, que deverá incluir tecido subcutâneo e eventualmenteo músculo platisma, deve-se realizar cuidadosa hemostasia com eletrocautério.

Os músculos cervicais anteriores se apresentam facilmente envoltos pela camada média da fáscia cervical profunda, evidenciando a rafe mediana.

Neste ponto encontram-se superficialmente os músculos esternoióideos e as veias jugulares anteriores, e recobertos por eles, os músculos esternotireóideos e tireo-hióideos.

A rafe mediana é praticamente avascular e deve ser aberta e dissecada, rebatendo lateralmente os músculos anteriores infra-hióideos com afastadores, dando acesso ao istmo da glândula tireoide.

 

F) Istmo da tireóide

Habitualmente a glândula tireoide está sobre o primeiro e segundo anéis traqueais. Com dissecção cuidadosa, é possível acessar o terceiro anel e aí realizar a traqueostomia. No entanto, quando isso não for possível, o istmo deve ser exposto completamente, decidindo-se, então pelo seu deslocamento látero-superiormente ou pela istmectomia.

 

 

G) Traquéia

Após tratar o istmo da tireoide, podem-se visualizar os anéis traqueais, abrindo-se a fáscia pré-traqueal. A abertura da traqueia deve ser feita do 2º ao 4º anel traqueal.

Acompanhe abaixo uma traqueostomia e entenda o que você acabou de ler:

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H) Cânula endotraqueal

O orifício deve ser adequado para que a entrada da cânula escolhida ocorrasem traumatizar a parede da traqueia. Para isso, ouso de um mandril auxilia no direcionamento da cânu-la. Outro cuidado é introduzi-la perpendicularmente ao pescoço, e somente ao tocar a parede posterior da traqueia, ela deve ser girada e deslizada em direção ao mediastino, evitando assim, falsos trajetos.

 

I) Cuidados pós-operatórios

A ferida cirúrgica não deve ser fechada hermeticamente. Deve ser realizada criteriosa revisão da hemostasia. A cânula deve ser fixada, amarrando-a em volta do pescoço, por meio de um cadarço; e o curativo com gazes circundando a cânula. A primeira troca da cânula só deve ocorrer a partir do terceiro dia de pós-operatório.

 

 

Complicações

 

São complicações intra-operatórias:

  • parada respiratória;

  • edema agudo de pulmão;

  • hemorragia de vasos tireoidianos ou cervicais;

  • broncoaspiração de sangue;

  • lesão do nervo laríngeo recorrente uni ou bilateralmente;

  • lesão de esôfago, com fístula traqueoesofágica;

  • pneumotórax (mais comum em crianças);

  • falso trajeto para o mediastino.

 

As complicações precoces (nos primeiros 6 dias) são:

  • hemorragias ou formação de hematomas;

  • infecção;

  • falso trajeto por deslocamento da cânula traqueal;

  • obstrução da cânula por rolhas ou secreção;

  • enfisema subcutâneo;

  • pneumomediastino.

 

As complicações tardias, ocorridas após o 7º dia de pós-operatório, são:

  • hemorragias;

  • fístula traqueoesofágica;

  • estenose subglótica ou traqueal;

  • traqueomalácea;

  • fístula traqueocutânea;

  • cicatriz hipertrófica;

  • distúrbios de deglutição.

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